研修申込書<ラーン・ラン・ニュージーランド>

■申込者について（日本語・英語）
名前
フリガナ
名前のフリガナを全角カタカナで入力してください。
Name
名前を半角英数字で、英語で入力してください。
パスポート通りに記載
生年月日
年
月
日
性別
Nickname
ホストファミリーに呼んでほしい名前をアルファベットで記入してください。
本人メールアドレス
パソコンで使用できるメールアドレスを記入してください。携帯のキャリアメールは使用できません。
＊もし本人がパソコン用のメールアドレスをお持ちでない場合は、作成いただくか、保護者の方のメールアドレスを記入してください。
第一言語
国籍
住所
郵便番号
-




＊番地はハイフンでつなぐのではなく「番地・丁目・号」などで記入してください。
　数字はアラビア数字（１、２、３など）で構いません。
　例　1-2-3　⇒　1丁目２番地３号
Address(英語で住所を記載)
半角英数字で入力してください。
記載の順番は、以下を参考にしてください。
①番地、部屋番号②市区町村郡③都道府県④郵便番号⑤国

例）〒650-0044 兵庫県神戸市中央区東川崎町1-3-3ティエラマンション303号室の場合
　　＃303 1-3-3 Tierra Mansion,Nishikawasaki-cho,Chuo-ku,Kobe,Hyogo,6500044,Japan
      ＊部屋番号がある場合は部屋番号の前に#をつけます。
パスポート番号
パスポート有効期限
有効期限が2025年11月18日よりも後の日付になっていることをご確認ください。
年
月
日
パスポートコピーのアップロード
パスポートの顔写真のページをアップロードしてください。
■保護者について
敬称
お名前
Name
アルファベットで入力してください
Relatonship
本人との関係
自宅電話番号
固定電話を持たない方は入力不要
ハイフンを入れてください
保護者携帯電話番号
お名前を記載いただいた方の携帯電話番号
ハイフンを入れてください
保護者メールアドレス
PDFなどのデータが受信・閲覧できるメールアドレス
保護者生年月日（西暦）
年
月
日
保護者第一言語
保護者国籍
保護者の方は、英語で会話ができますか？
保護者の方は英文を読むことはできますか？
■緊急連絡先
＊保護者欄に記入した方とは別の方をご記入ください
Name
アルファベットで入力してください
Relatonship
本人との関係
緊急連絡先に指定した方の自宅電話番号
固定電話を持たない方は入力不要
ハイフンを入れてください
緊急連絡先携帯電話番号
研修期間中、必ず連絡が取れる電話番号
ハイフンを入れてください
緊急連絡先メールアドレス
研修中スマートフォンで随時受信メールを確認できるメールアドレス
■健康状態について
以下の質問にはすべて英語で回答してください。
かかりつけ医フルネーム
いない方はNoneと入力してください
かかりつけ医電話番号
いない方は入力不要
ハイフンを入れてください
入学に影響を与える可能性のある既往症はありますか（精神疾患・怪我含む）
Yesと回答した方は、症状および対処法を英語（半角英数字）で記入してください。
現在罹患中または過去に罹患したことのある病気すべてにチェックを入れてください。
その他の具体的病名
英語で入力してください。
医療用インプラント（金属製インプラントなど）はありますか。
Yesの場合、詳細を記入してください。＊日本語で構いません
現在何か薬を服用していますか。
Yesの場合、詳細を記入してください　＊日本語で構いません。
※ご注意：服薬治療を必要とする病気がある場合は、ニュージーランドにご自身の薬を持参するのが望ましいです。持参するすべての医薬品については学校に知らせる必要があります。
健康面で、学校が知っておく必要のある配慮事項は何かありますか？
Yesの場合、詳細を記入してください　＊日本語で構いません
あなたは学校がアセトアミノフェン（解熱・鎮痛薬）、パラセタモール（解熱・鎮痛薬）、イブプロフェン（非ステロイド系消炎鎮痛剤）などの市販薬を処方することに同意しますか？
Noと答えた方は処方してほしくない薬品名・成分を英語で入力してください。
新型コロナウイルスのワクチン接種をしていますか？
＊１回でも接種している場合は「Yes」を選択してください。
麻疹のワクチン接種をしていますか？
＊１回でも接種している場合は「Yes」を選択してください。
破傷風のワクチン接種をしていますか？
＊１回でも接種している場合は「Yes」を選択してください。
現地で、何か病気やけががあった場合、現地の医療機関にかかり、現地の治療を受けることに同意しますか？
＊現地の医療費は高額となりますので、同意不同意にかかわらず、必ず海外旅行保険に加入して、ご参加ください。
■学習面について
以下の質問にはすべて英語で回答してください。
学校の特別支援やサービスを必要とするような学習上または行動上の問題がありますか？
Yesと答えた方は詳細を英語(半角英数字)で入力してください。
英語は何年くらい勉強していますか？
英語のレベルはどれくらいですか。
■ホームステイ関連情報について
以下の質問にはすべて英語で回答してください。
アレルギーはありますか? Do you have any allergies?
アレルギーがあると回答した方は、アレルゲン・症状を具体的に英語(半角英数字)で記入してください
※重度なアレルギーを持つ場合は、医師の診断書（英文）の提出が必要です。
興味のあることにチェックを入れてください。
上記以外に趣味や興味のあることがあれば、できるだけたくさん自由に書いて下さい。
英語（半角英数字）で入力してください。
英文で書けない場合は、箇条書きで書いて構いません。
ホームステイに関して、他に特別な要望がありますか？（動物アレルギー、文化的、宗教的な配慮、恐怖症など）
Yesを選択された場合、具体的に記入してください。
※９割を超えるファミリーがペットを飼っています。猫を飼っていない家はほとんどありません。アレルギー以外のNo Pet という要望にはお応えできませんのでご了承ください。
■その他確認事項
以下の質問にはすべて日本語で回答してください。
海外渡航経験はありますか？
海外渡航経験「ある」と答えた方は具体的な国名と渡航期間、渡航形態を日本語でご記入ください。
配慮すべき事項
*何か配慮すべき事項がありましたら日本語でご記入ください。
  (上記のほかの質問で英語でお答えいただいた内容が不安な場合は、こちらに日本語で追記ください。)
プログラム参加同意書
内容をよく読み、同意するにチェックをお願い致します。
プログラムに参加するにあたり、現地受入機関の規制や注意事項を遵守します。また、持病などの不申告または不正確な申告はいたしません。病気、怪我など、プログラム継続にたえられない事情が発生した場合、主催者、現地受入機関が健康維持、安全のために必要と判断して下した行為に対し、いかなる責任も問わないことに同意します。プログラムの趣旨、団体行動、現地の規則、社会良識に反した場合、自費により帰国させられることもある旨、同意します。

1. 校則とニュージーランドの法律に従います。
2. ホームステイの規則に従います。
3. 不法な薬物を摂取しません。
4. 海外旅行保険に必ず加入します。 
5. 研修中は、車・オートバイの運転をしません。
6. 学校の内外で問題が生じた場合は、解決のために現地スタッフや引率の先生に直ちに助けを求めます。
7. 放課後など自由時間に、大人の監督なしに行った自由行動中に監督義務、責任はどの機関にもないことを認識します。
8. ホストファミリーは保護者の代わりとして安全面に配慮しますが、２４時間監視はできないので、限界があることも認識
します。
9. 生徒は、ホストファミリーと自家用車や公共交通機関を使って外出することがありますが、その際いかなる事故が起きても、
学校とホストファミリーに責任は問いません。
10. 学校内外で、大人の指示を無視した結果、事故などが起こっても誰の責任も問いません。
保護者署名(日本語)
お名前を日本語で入力してください。こちらに入力いただくと、上記内容にすべて同意していただいたとみなします。
保護者署名(英語)
お名前を英語で入力してください。こちらに入力いただくと、上記内容にすべて同意していただいたとみなします。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています